Чесотка

определение

Чесотка или чесотка - это кожное инфекционное заболевание, широко распространенное во всем мире и вызываемое чесоточными клещами. После заражения самки паразитов проникают в эпидермальные слои кожи, откладывают яйца и пустые кучи фекалий (скайбала). В результате появляется мультиморфологическая сыпь и выраженный генерализованный зуд, усиливающийся ночью. Чрезвычайно сильный зуд дал этому паразитозу название (scabere лат. = Чесать). На коже больных чесоткой протоки клещей видны в виде каналов в форме запятой, особенно в межпальцевых промежутках рук и ног, на разгибательных сторонах локтей, в передних подмышечных складках, вокруг сосков, пупка, талии. и паху, в анальной и перианальной области и на стержне полового члена. Разнообразная морфологическая картина (так называемые радужные формы чесотки) может имитировать множество других дерматозов. У иммунодефицитных людей миллионы чесоточных клещей могут поселиться и опосредовать диффузный множественный гиперкератоз, напоминающий псориаз. Эта очень заразная особая форма известна как коровая чесотка или чесотка корковая. Заражение обычным чесоточным клещом не требует неотложной медицинской помощи, но лечение следует начинать как можно скорее. Проверенные методы включают нанесение кремов и эмульсий с перметрином или бензилбензоатом местно, прием препаратов, содержащих ивермектин, и строгое соблюдение мер гигиены. Если не лечить чесотку, в большинстве случаев она носит хронический характер и сохраняется в течение нескольких месяцев.

Эпидемиология

Чесотка - это эктопаразитоз, который распространен во всем мире и может поражать людей любого возраста, независимо от пола, расы, возраста или социально-экономического статуса.

По оценкам, около 300 миллионов человек во всем мире инфицированы чесоточным клещом. Распространенность может достигать 15% в общей популяции. Точных эпидемиологических данных по отдельным странам нет.

В странах с прохладным климатом выше заболеваемость чесоткой, особенно в холодное время года. Это может быть связано с более интенсивным контактом с телом из-за холода. Кроме того, чесоточные клещи дольше живут на текстильных изделиях при низких температурах окружающей среды.

Во многих южных странах чесотка является распространенным эндемическим заболеванием, непропорционально поражающим детей. К уязвимым группам населения относятся сироты и беспризорники, учащиеся традиционных религиозных школ (где дети живут в непосредственной близости), заключенные и австралийские аборигены. В последнем случае у огромного числа людей развивается корковая чесотка. Эта особенность, вероятно, связана с генетической предрасположенностью или инфицированием человеческим Т-лимфотропным вирусом типа 1 (HTLV I). В указанных группах распространенность иногда превышает 70%. В странах глобального юга чесотка в основном связана с бедностью и является одним из наиболее распространенных инфекционных заболеваний.

В Центральной Европе чесотка возникает спорадически или в форме вспышек. Группы риска составляют дети, матери, пациенты с ослабленным иммунитетом и взрослые, ведущие половую жизнь.

Вспышки чесотки в основном возникают в учреждениях, в которых несколько человек живут вместе в течение длительного периода времени, находятся под присмотром или получают медицинскую помощь и подвергаются регулярному контакту кожа к коже. Часто играют роль неадекватные гигиенические условия. Предрасположенными к чесотке местами являются, например, детские сады, учреждения для людей с физическими и / или умственными недостатками, приюты для бездомных, тюрьмы, дома престарелых или престарелых и больницы.

Особая ситуация для пожилых людей

Полиморбидные пожилые люди играют все более важную роль в распространении чесотки, особенно в домах для престарелых и в учреждениях по уходу. В результате лекарственной или возрастной иммуносупрессии у них часто развивается корковая чесотка, которая часто не сразу диагностируется как таковая или остается невыявленной из-за других существующих кожных заболеваний. Чесоточные клещи передаются другим жителям и родственникам через интенсивный кожный контакт. Когда вспышки чесотки происходят в общественных учреждениях, нередко заражаются несколько сотен человек, что может стать проблемой с точки зрения медицины инфекций.

Особые тропики и субтропики

Чесотка эндемична для многих тропических и субтропических регионов, таких как Африка, Египет, Карибские острова, Индия, Центральная и Южная Америка, Северная и Центральная Австралия и Юго-Восточная Азия.

Иногда можно прочитать о незначительных эпидемиях в Карибском бассейне среди сексуально активных туристов после контакта с проститутками. Хотя это возможно, но бывает редко.

Особая ситуация миграции

Движения беженцев, такие как 2015/2016, когда сотни тысяч людей из стран Ближнего Востока и Африки к югу от Сахары бежали в Европу, занимают особое положение в отношении чесотки. С одной стороны, они часто происходят из регионов с высокой распространенностью чесотки, с другой стороны, паразиты быстро передаются в условиях тесноты и близости тела, особенно среди детей и подростков.

По оценкам, беженцы с большей вероятностью заболеют чесоткой по прибытии в страну назначения, чем местное население. Тем не менее, риск вспышек чесотки в центрах первичного приема и коллективных помещениях классифицируется как низкий. Это в основном связано с тем, что беженцы в большинстве своем обладают иммунитетом, и с большей вероятностью следует избегать интенсивного кожного контакта (за исключением семей) с другими жителями. Тем не менее, диагностика и лечение чесотки в пунктах неотложной помощи и первичного приема беженцев представляет собой медицинскую и логистическую проблему.

Обычная чесотка не требует неотложной медицинской помощи; однако о диагнозе чесотки необходимо сообщить в ближайшее учреждение размещения. Диагностика и лечение должны быть тщательно задокументированы. По возможности, пациента не следует перемещать до тех пор, пока он не пройдет начальное лечение, когда он перестанет быть заразным. Это означает, что через восемь-двенадцать часов после лечения перметрином или через 24 часа после перорального приема ивермектина.

причины

Чесоточный клещ (Sarcoptes scabiei var. Hominis) является обязательным эктопаразитом, специализирующимся на людях. Он принадлежит к паукообразным подкласса Acari, отряда Astigmata и семейства саркоптидных.

Клещи чесотки снабжают себя кислородом, который распространяется по поверхности тела. Следовательно, клещ не может проникать глубже рогового слоя или, самое большее, в гранулированный слой.

Инфекционность

Чем дольше они отделены от хозяина, тем менее заразны чесоточные клещи. При комнатной температуре около 21 градуса Цельсия и относительной влажности 40-80%, которые являются обычными в Германии, можно предположить, что максимальная инфекционность составляет 48 часов. При температуре окружающей среды 34 градуса по Цельсию клещи выживают менее 24 часов, а при 50 градусах Цельсия (стиральная машина, сушилка) максимум десять минут. С другой стороны, более низкие температуры и более высокая относительная влажность увеличивают время выживания.

Примечание. Если температура окружающей среды опускается ниже 16 градусов по Цельсию, клещи не могут двигаться и больше не могут проникать в эпидермис.

коробка передач

Как правило, чесоточные клещи передаются при прямом контакте кожи с кожей. Не существует резервуара в полном смысле этого слова. Клещи Sarcoptes (Sarcoptes canis или чесоточные клещи), обнаруженные у домашних животных, генетически отличаются от клещей Sarcoptes у людей. Клещи животных, как и патологические паразиты человека, сильно зависят от хозяина и не могут поражать кожу человека в течение длительного времени. Таким образом, заражение враждебными клещами почти всегда самоограничено.

При чесотке достаточно передать от одной спарившейся самки клеща или нескольких личинок на разных половых стадиях зрелости.

Клещи чесотки передвигаются медленно. Их ориентация зависит от запаха и разницы температур. Следовательно, для передачи инфекции необходим продолжительный, продолжительный и непрерывный контакт кожа к коже в течение не менее пяти-десяти минут. Соответственно, короткие поцелуи и объятия, рукопожатие и медицинский осмотр кожи вряд ли представляют риск заражения обычной чесоткой. Риск заражения значительно выше при более тесном контакте, например, с членами семьи или совместной квартиры, парами, близкими братьями и сестрами, родителями с маленькими детьми и людьми, нуждающимися в уходе, и их опекунами.

Риск заражения увеличивается с увеличением количества клещей на коже пациента, которые контактируют с кожей здоровых людей. Самый высокий риск заражения - это корковая чесотка, при которой на пораженных участках кожи обитают от тысяч до миллионов клещей. Уже отслоившейся чешуи достаточно, чтобы передать болезнь.

Теоретически чесоточные клещи могут передаваться через такие ткани, как постельное белье, шерстяные одеяла, нижнее белье или бинты. Однако из-за быстро снижающейся инфекционности за пределами кожи, небольшого количества клещей у иммунокомпетентных людей и медленного передвижения клещей вряд ли можно ожидать этого в случае обыкновенной чесотки. В случае чесотки crustosa необходимо учитывать риск передачи из-за огромного количества клещей. Зараженные клещи все еще могут присутствовать даже через 72 часа.

период инкубации

При первоначальном заражении инкубационный период составляет от двух до пяти недель. В случае повторного заражения экзематозные изменения кожи возникают через один-четыре дня в результате уже существующей сенсибилизации.

Патогенез

У чесоточных клещей четыре пары ног на стадии нимфы и взрослой особи и три пары ног на стадии личинки. Самки животных вырастают до 0,3-0,5 мм и практически не воспринимаются человеческим глазом как точка. Мужские чесоточные клещи значительно мельче - 0,21-0,29 мм.

Передняя часть тела клеща, гнатосома, имеет кинжаловидный ротовой аппарат (хелицеры). Подобно клещам, самки надрезают человеческую кожу движением, похожим на жевание. При этом они перемещаются вместе с гнатосомой вправо и влево и расширяют образовавшееся отверстие листковидными когтями двух последних пар ног. Процесс проникновения может занять от 20 до 30 минут. Попадая в роговой слой, самки чесоточного клеща роют туннельные ходы (canaliculi). По этим «улицам» животные продвигаются вперед примерно на 0,5-5 мм в сутки.

Чесоточные клещи спариваются на поверхности кожи. Самцы не выживают в процессе и сразу умирают. Оплодотворенные самки откладывают в канальцы от одного до четырех яиц в день и прикрепляют их туда. Они также выделяют шарики фекалий, так называемую скибалу. Самка чесоточного клеща остается в туннельной системе в течение всего срока службы (примерно от 30 до 60 дней) и покидает ее только в редких исключительных случаях. Шестиногие личинки вылупляются из яиц через два-три дня и роятся на поверхности кожи. Там они остаются в виде нимф в складках, углублениях и волосяных фолликулах, пока примерно через две-три недели не разовьются в половозрелых восьминогих клещей.

Возникающие симптомы являются результатом клеточной иммунной реакции позднего типа (тип IV) на антигены, обнаруженные в яйцах клещей, слюне, скибале и мертвых животных. Зараженные участки инфильтрированы нейтрофилами, эозинофилами, плазматическими клетками, Т-лимфоцитами, тучными клетками и макрофагами. Высвобождающиеся протеолитические ферменты и кислородные радикалы, по-видимому, первоначально уменьшают количество клещей после первоначального заражения.

Симптомы

Чесоточные клещи предпочитают заселять теплые участки тонким роговым слоем. Например:

  • Межпальцевые складки кистей и стоп
  • Разгибательные стороны локтей
  • передние подмышечные складки
  • Мамилла и Ареола
  • Околопупочная область
  • Талия, талия
  • Анальная и перианальная области
  • Паховая область
  • Область голеностопного сустава
  • внутренние края стопы

У мужчин клещи предпочитают стержень полового члена. Если там обнаруживаются удлиненные папулы, почти наверняка можно предположить чесотку. Спина поражается гораздо реже. У младенцев и детей раннего возраста чесоточная сыпь часто проявляется ладонно-подошвенным путем и на волосистой части головы и / или лица; у взрослых обычно сохраняется область головы и шеи, а также ладони и подошвы.

Сыпь при чесотке имеет типичный вид. Первоначально протоки клещей видны как запятые, часто неправильно скрученные, первичные флуоресценции длиной от нескольких миллиметров до 1 см, которые иногда заканчиваются небольшими пузырьками. Продукты клещей, такие как яйца, экскременты и мертвые животные, вызывают клеточно-опосредованную иммунную реакцию замедленного типа, которая проявляется как реакция экземы с диссеминированными, эритематозными, а иногда и твердыми папулами, пустулами, пузырьками и папуловезикулами. Показательным является постоянно присутствующий генерализованный, сильно выраженный зуд, при котором появляются ссадины, вызванные царапинами. Зуд обычно усиливается ночью. Это явление можно наблюдать и в южных странах, где люди спят на полу или в гамаках без одеял. Поэтому предполагается, что в течение ночи порог зуда снижается, и в результате увеличивается количество царапин. Первичная и вторичная флуоресценция от экскориаций, чешуйчатых налетов и, возможно, импетигинизации стафилококков или стрептококков вызывают мультиморфологическую картину.

Эта клиника, известная как ослепительная форма чесотки, может быть самой разной и имитировать другие кожные заболевания. Вот почему диагноз чесотки иногда откладывают.

Первоначальные заражения

После первоначального заражения все больше и больше самок клещей остаются на коже в течение первых трех-четырех месяцев - иногда до нескольких сотен, прежде чем их количество снова уменьшится. При дальнейшем течении болезни иммунокомпетентные пациенты находят в среднем около десяти погребенных клещей, несмотря на постоянную кладку яиц. Это объясняется - по крайней мере частично - защитной иммунной реакцией и частичным механическим удалением клещей путем расчесывания.

Повторное заражение

Клеточно-опосредованный иммунный ответ недостаточен для защиты от возобновления инфекции после первоначальной инфекции. В лучшем случае это гарантирует, что вначале будет обнаружено не более 40 клещей.

При повторном заражении экзематозные изменения кожи развиваются через один-четыре дня из-за уже существующей сенсибилизации.

Если не лечить чесотку, она хронически прогрессирует. В редких случаях самопроизвольное заживление наблюдается через несколько лет.

Особые формы

У определенных групп людей чесотка может вызывать различные симптомы. У иммунодефицитных пациентов, например, развивается корковая чесотка, особенно тяжелая форма без типичного зуда. Напротив, кожа очень ухоженных людей сильно чешется, несмотря на небольшое количество клещей.

Чесотка корковая

У пациентов с ослабленным иммунитетом или других восприимчивых людей чесоточные клещи могут бесконтрольно размножаться и колонизировать миллионы раз. Этот очень заразный вариант чесотки, поражающий весь кожный покров, известен как коровая чесотка или чесотка crustosa (ранее Scabies norvegica). Бесчисленное количество клещей демонстрируют размытую картину с множественными грязно-серыми гиперпаракератозами и многочисленными структурами, похожими на соты. Эти корки имеют толщину до 15 мм и содержат клещей на разных стадиях развития. Кожа под корками покрасневшая, покрасневшая, блестящая и влажная. Помимо этих высолов, наблюдается шелушение от мелкого до среднеллярного (аналогично псориазу), ладонно-подошвенная гиперкератотическая сыпь и / или поражение ногтей рук или ног. Обычный показательный зуд незначительный или отсутствует из-за отсутствия клеточного иммунного ответа.

Бактериальная суперинфекция с генерализованной лимфаденопатией и значительно повышенным риском бактериемии и сепсиса развивается как относительно частое осложнение.

Клиническая картина часто затрудняется лекарствами и сопутствующими дерматозами, например, экземой, вызывающей иссушение.

Факторы риска, способствующие развитию корковой чесотки, в основном связаны с иммунным дисбалансом и / или снижением восприятия зуда. Это включает:

  • врожденный иммунодефицит
  • лекарственная иммуносупрессия
  • ВИЧ-инфекция или СПИД
  • Инфекции HTLV1, Т-клеточные лимфомы, лейкемия
  • Буллезный эпидермолиз, системная красная волчанка, ревматоидный артрит и другие серьезные аутоиммунные заболевания
  • Сахарный диабет
  • хронический гепатит, цирроз печени
  • Злоупотребление алкоголем и наркотиками
  • Почечная недостаточность, диализ
  • Недоедание
  • Трисомия 21

Еще одна группа риска возникновения корковой чесотки - это люди, которым трудно почесать себя (в результате пареза или параплегии), а также люди с поведенческими проблемами и выраженным слабоумием.

Дискрета чесотки

Дискрета чесотки - это разновидность чесотки, которая поражает людей, придерживающихся строгой личной гигиены. Вот почему эту форму еще называют ухоженной чесоткой. При тщательном уходе за кожей часто у пациента можно обнаружить лишь несколько чесоточных клещей. Находки на коже, соответственно, тонкие. Выцветы остаются ограниченными изолированными областями, такими как область сосков. Несмотря на легкий внешний вид, кожный зуд остается сильным и беспокоящим. А ухоженную чесотку иногда распознают очень поздно.

Чесотка инкогнито

Еще одна особая форма чесотки - чесотка инкогнита. Его название основано на маскировке симптомов, вызванной глюкокортикоидами. У пациентов, получающих системные или обширные местные кортикостероиды, типичный зуд и классическая чесотка могут отсутствовать. Без лечения сохраняется высокий уровень заражения, типичный для чесотки.

Узловатая чесотка

Узелковая чесотка - очень редкое заболевание, вызванное гиперергической реакцией на антигены клещей. Это в первую очередь поражает младенцев и детей ясельного возраста, а также пожилых людей. Узелковая чесотка характеризуется постчешестыми, круглыми, крупными, размером с горошину, папулами и пустулами от красного до красновато-коричневого цвета. Типичными участками предрасположенности являются мочеполовая, перианальная и подмышечная области. Иногда гнойные узелки возникают в результате бурной иммунологической реакции на продукты выделения и распада клещей. Они сопровождаются сильным зудом и нередко сохраняются в течение нескольких месяцев, несмотря на успешное лечение чесотки (постскабулезные папулы).

Постскабулезная экзема

Несмотря на успешную скабицидную терапию, возможны зудящие высолы в виде раздражающей экземы в результате местной терапии или из-за сухой кожи. Кроме того, может приживаться иммунологически вызванная экзема, которая сохраняется благодаря иммуногенным компонентам и выделениям клещей даже после того, как животные были убиты. Зудящая экзема иногда приводит к ненужному повторению местной терапии против чесотки, что приводит к дальнейшему раздражению кожи.

Диагностика

Подозрение на чесотку обычно основывается на анамнезе и клинике. Клинический диагноз связан с чувствительностью 96,2% и специфичностью 98%. Подозрение на чесотку обычно подтверждается микроскопическим обнаружением клещей, яиц или скибалы в соскобах кожи, дерматоскопией или гистологически. Процедуры различаются по специфике, необходимому времени и опыту экзаменатора.

Обнаружение клещей, яиц или скибалы под микроскопом

Клещей, яиц или скибалы можно обнаружить микроскопически по соскобам кожи на концах протоков (но не по высолам от экземы). Для этой цели протока клеща на слепом конце, где небольшая папула может быть видна как клещевой холм, открывается или по касательной удаляется тонкой канюлей, ланцетом или скальпелем. В качестве альтернативы можно использовать смоченное маслом лезвие скальпеля, чтобы поцарапать проходы. Масло удерживает соскобленные обрезки на лезвии. Затем образец можно исследовать под микроскопом на предметном стекле с покровным стеклом под увеличительным стеклом (окуляр 10 и линза 10).

Для детей оказалось полезным использовать 4-миллиметровую кольцевую кюретку вместо часто пугающего скальпеля. Его осторожно направляют под углом 30 ° над папулой в конце прохода, которая ранее была покрыта тонким слоем масла. В качестве альтернативы можно аккуратно соскрести эту область острой ложкой. Полученный кожный материал прикладывают деревянным концом ватного тампона к смоченному маслом предметному стеклу и исследуют под микроскопом с помощью лупы. У Scabies crustosa клещей уже можно найти на отдельных чешуях.

Лента тест

С другой стороны, для теста клейкой ленты прозрачную клейкую ленту с хорошей адгезией нарезают до размера предметного стекла, плотно прижимают к подозрительным концам проходов (холмики клещей), отрывают, наклеивают на предметное стекло и исследуют под микроскопом. . Хотя тест может показаться банальным, он оправдан и является альтернативой, позволяющей сэкономить время, особенно в случае вспышек в домах или массовых жилых помещениях.

Пещера: Тест с липкой лентой противопоказан для хрупкой кожи, такой как дерматопороз и буллезные экземы. В качестве альтернативного варианта предметное стекло, смоченное каплей цианоакрилата, можно плотно прижать к подозрительной папуле и исследовать под микроскопом после ее резкого удаления.

Тест чернил закапывания

Тест чернил в норе предлагает одну возможность явно показать протоки клещей. Для этого на подозрительный участок наносится краска или тушь от фломастера / перьевой ручки. Капиллярные силы втягивают краску в канал. После удаления излишков краски тампоном со спиртом существующие протоки клещей становятся видны в виде темных волнистых линий.

Пещера: Тест чернил норы не очень важен для пигментированной кожи.

Дерматоскопия

Диагностика с помощью дерматоскопии - при наличии соответствующего опыта - проще, чем микроскопия кожного соскоба. Здесь врач ищет две типичные характеристики:

  1. коричневато-треугольный контур (знак воздушного змея или знак ветряного змея), который соответствует голове и грудному щитку клеща
  2. соединение с воздухосодержащей системой интракорнеальных каналов (след следа)

Брюшко клеща прозрачное и малозаметное.

Пещера: С пигментированной кожей признак воздушного змея практически не распознается или вообще не распознается.

Клещи больше не обнаруживаются у предварительно пролеченных пациентов, но их яйца видны в проходах. Их часто нанизывают, как нить жемчуга, плотно выстроенными друг за другом.

Если дерматоскопия не дает однозначного результата, кожный срез может быть удален из подозрительных папул и исследован под микроскопом целенаправленно. В качестве альтернативы можно использовать тест с клейкой лентой. Согласно исследованиям, тесты соскабливанием кожи и липкой лентой показывают самую высокую специфичность, но уступают дерматоскопии по чувствительности.

В областях, где отсутствует возможность микроскопического или дерматоскопического обследования, типичное для чесотки изображение извилистых, похожих на запятую проходов в точках пристрастия (особенно на стержне полового члена у мужчин) в сочетании с мучительным зудом оправдывает диагноз чесотки. Хотя клиническая диагностика значительно менее чувствительна, чем дерматоскопия или микроскопическое обнаружение клещей, ее достаточно для начала терапии.

лаборатория

Результаты лабораторной диагностики практически не имеют отношения к диагностике чесотки; например, в настоящее время нет достоверных данных о диагностической ценности полимеразной цепной реакции (ПЦР). Кроме того, отсутствует система иммунодиагностических тестов для выявления чесотки.

Антитела IgE, IgM и IgG, образующиеся во время иммунного ответа, могут перекрестно реагировать с клещами рода Dermatophagoides и поэтому также не подходят для диагностики.

Высокие титры IgE и IgG обнаруживаются в сыворотках инфицированных людей против рекомбинантного аполипопротеинового антигена Sarcoptes scabiei Sar s 14.3. Несмотря на высокую специфичность и чувствительность, а также отсутствие перекрестной реактивности с антигенами клещей домашней пыли, до сих пор неясно, в какой период эти титры имеют диагностическое значение. Это все еще препятствует коммерческому использованию метода испытаний.

гистология

Поскольку чесоточного клеща довольно легко обнаружить и точные знания о чувствительности гистологического исследования отсутствуют, метод диагностики чесотки обычно не указывается. В настоящее время вероятность взятия пробы увеличивается, если не задумываться о чесотке или следует исключить другие дифференциальные диагнозы.

Иногда самки клещей, их яйца, скайбала или личинки могут быть обнаружены в отверстии рогового слоя или на границе с гранулированным слоем. Гистология показывает акантоз, спонгиоз и гиперпаракератоз эпидермиса. В поверхностной и более глубокой дерме образуется периваскулярно ориентированный воспалительный инфильтрат из смешанных клеток с эозинофильными гранулоцитами.

Узлы чесотки перемежаются плотным лимфогистиоцитарным инфильтратом с эозинофилами и плазматическими клетками, а иногда и атипичными лимфоцитами.

Конфокальная лазерная сканирующая микроскопия

Конфокальная лазерная сканирующая микроскопия - это неинвазивный метод с высоким разрешением, который позволяет получать живые изображения клещей, перемещающихся по коридорам. Таким образом можно четко идентифицировать заражение клещами и определить количество животных. Изображение создается путем отражения лазерного луча, сфокусированного на разной глубине кожи. Кожа пациента остается нетронутой, обследование безболезненно и дает результаты в режиме реального времени.

Примечание. Конфокальная лазерная сканирующая микроскопия еще не зарекомендовала себя в качестве диагностического метода и доступна только как услуга IGEL.

Диагностика корковой чесотки

Из-за атипичной клинической картины и слабого зуда или его отсутствия корковая чесотка часто не является предметом поиска причины. Нередко паразитоз распознается как таковой после того, как у контактного лица диагностирована обычная чесотка. Типичными ошибочными диагнозами являются псориаз, гиперкератотическая экзема или Т-клеточная лимфома.

Дифференциальные диагнозы

Чесотку следует рассматривать как предполагаемый диагноз любого зудящего дерматоза с симптомами, которые нельзя точно определить. Это особенно актуально, если симптомы сохраняются в течение короткого времени, а также у других лиц, находящихся в тесном контакте, а также возникают зуд и высолы.

Типичные дифференциальные диагнозы:

  • Дерматофитозы
  • аллергическая экзема
  • атопическая экзема
  • зудящая экзема
  • герпетиформная сыпь
  • буллезный пемфигоид
  • Псориаз обыкновенный
  • другие реакции членистоногих
  • Укусы насекомых
  • злокачественные новообразования, такие как кожная лимфома и гистиоцитоз из клеток Лангерганса

Во избежание неправильного лечения необходимо подтвердить диагноз до начала лечебного мероприятия.

терапия

Хотя обычная чесотка не требует неотложной медицинской помощи, обычно рекомендуется быстрое лечение. Желательно госпитализировать коровую чесотку.

Если лечение оправдано с медицинской точки зрения, пациенты и лица, находящиеся в близком контакте, должны лечиться одновременно.

Основная цель лечения чесотки - убить клещей, личинок и яиц. Как правило, достаточно местного применения против чесотки. В принципе, однако, также можно назначать системные средства от чесотки. Цели вторичной терапии - это лечение сопутствующих симптомов, таких как зуд, воспалительные изменения и вторичные инфекции.

Применяемые местно против чесотки содержат перметрин, бензилбензоат и кротамитон. Ивермектин, одобренный для лечения чесотки в Германии с февраля 2016 года, применяется в качестве пероральной терапии.

Лечение чесотки основано на:

  • тип и тяжесть заболевания
  • возраст пациента
  • преобладающие сопутствующие заболевания, например сопутствующие инфекционные заболевания
  • соответствующие противопоказания
  • эпидемиологическая ситуация

Перметрин и другие препараты для местного применения

Препаратом первого выбора в терапии чесотки является перметрин в форме местного применения. Перметрин обладает скабицидным и овоцидным действием, поэтому при неосложненной чесотке часто бывает достаточно одного лечения в течение восьми-двенадцати часов. Согласно действующим рекомендациям, 5% крем перметрина следует наносить на все тело, если возможно, перед сном. Крем необходимо наносить от нижней челюсти вниз, включая ретроаурикулярные складки. На следующее утро крем смывается или смывается душем. Другие актуальные средства от чесотки:

  • Эмульсия бензилбензоата 25% (для детей 10%): наносить три дня подряд и смывать / принимать душ на четвертый день.
  • Кротамитон 10% (раствор, крем, мазь) или 5% (гель): нанести от трех до пяти дней подряд, затем смыть / принять душ.

Чтобы избежать или уменьшить обезвоживание или раздражение кожи, рекомендуется использовать мягкие мази или кремы после каждого местного лечения.

Ивермектин

Если перметрин нельзя или нельзя использовать, или если пациент не реагирует на местное лечение, в руководстве указывается, что показано однократное введение ивермектина перорально (200 мкг / кг массы тела). Лечение ивермектином также показано, если не может быть гарантировано надлежащее лечение всего тела местно применяемым антикабиозом.

Терапия чесотки корки

Настоящее руководство рекомендует следующую схему лечения для стационарных пациентов с корковой чесоткой:

  • Местное применение перметрина два раза в неделю в течение двух недель: нанесите крем с 5% перметрином один раз на восемь-двенадцать часов на весь кожный покров, включая голову, затем примите душ или смойте.
  • Одновременно с наружной терапией ивермектин перорально (200 мкг / кг массы тела) два-три раза с интервалом в семь дней.

Ивермектин и / или перметрин следует ввести повторно, если после второй обработки все еще сохраняются признаки активного заражения (микроскопические или дерматоскопические признаки активного чесоточного клеща).

До сих пор не было доказано, что комбинированная терапия перметрином и ивермектином для местного применения превосходит монотерапию. Однако причины для комбинированной терапии очевидны:

  • высокая контагиозность корки чесотки
  • последствия ошибок приложения
  • недостаточная эффективность одного из двух веществ

В частном случае чесотки crustosa не исключено, что сильное шелушение препятствует действию перметрина на всю область. Кроме того, неясно, остается ли в коже достаточно ивермектина, чтобы действовать против личинок, вылупившихся из тысяч яиц.Кроме того, следует отметить, что в некоторых исследованиях симптоматические эффекты ивермектина начались несколько позже, чем перметрина.

Примечание. Пациенты должны быть повторно обследованы на наличие высолов, подозрительных на чесотку, с интервалом от 14 дней до не менее четырех недель после окончания терапии (завершение цикла клещей).

Сопутствующие лекарства

Зуд, обычно описываемый как крайне стрессовый, следует лечить пероральными антигистаминными препаратами, такими как Диметинден (разовая доза 1 капля на килограмм веса тела, максимум 30 капель).

Глюкокортикоиды для местного применения помогают при сильном воспалении кожи в течение двух-трех дней.

Сопутствующее воспаление можно лечить с помощью местных антисептиков и / или синтетических вяжущих средств. В случае бактериальной суперинфекции системная антибактериальная терапия, например, цефуроксимом перорально. проиндексировано.

Продолжительность заразности

После лечения в остальном здоровых, иммунокомпетентных пациентов с помощью местного средства против чесотки инфекция прекращается сразу после завершения лечения. То же самое происходит через 24 часа после приема ивермектина.

прогноз

При соответствующей терапии и соблюдении личной гигиены шансы на выздоровление от чесотки очень высоки. Как правило, кожный зуд и кожные симптомы исчезают не позднее, чем через шесть недель.

Без лечения чесотка может перейти в хроническую форму и сохраняться в течение нескольких месяцев.

После заражения иммунитет отсутствует, поэтому чесотка может появиться снова в любой момент.

профилактика

Чесотка обычно возникает в жилых помещениях и учреждениях, в которых несколько человек живут вместе в течение длительного периода времени, находятся под присмотром или получают медицинскую помощь. Несоответствующая личная гигиена также является решающим фактором. Именно поэтому в таких учреждениях особенно важно соблюдать меры гигиены и обеспечивать адекватную личную гигиену.

Следует избегать прямого тесного физического контакта с больным. Мы рекомендуем носить одежду с длинными рукавами и одноразовые перчатки при уходе, обследованиях или лечебных мероприятиях людям, у которых есть подозрение или доказано, что они болеют чесоткой или которые подвержены повышенному риску заражения чесоточным клещом.

Тщательно вымойте руки после случайного контакта кожи с пациентом. Дезинфицирующие средства для рук не эффективны против чесоточных клещей. При этом необходимо соблюдать основные меры гигиены, которые обычно проводятся во избежание других рисков заражения, такие как дезинфекция рук после снятия одноразовых перчаток.

Людей из окружающей среды, которые не имели длительного тесного контакта с инфицированными людьми и у которых не проявляются какие-либо кожные симптомы, типичные для чесотки, не следует лечить профилактически против чесотки.

Примечание. В принципе, лечение бессимптомных контактных лиц антискабиозом является мерой не по назначению.

Подсказки

Институт Роберта Коха (RKI) в Берлине регулярно предоставляет рекомендации и информацию о мерах, которые необходимо предпринять в случае чесотки, о том, как обращаться с контактными лицами или как вести себя в случае вспышки чесотки. Они постоянно обновляются и адаптируются. К ним относятся (в отрывках):

Меры при индивидуальных заболеваниях (чесотка обыкновенная)

Пациенты, у которых диагностирована неосложненная чесотка, при условии, что они избегают продолжительного контакта кожи с кожей, могут продолжать участвовать в общественной жизни до начала лечения.

К коммунальным объектам применяются другие правила в соответствии с Разделом 33 IfSG (перечисленным отдельно ниже).

Работа с контактными лицами (обычная чесотка)

Лица, близкие к контакту, имеют повышенный риск заражения. Сюда входят люди, которые имеют тесный, обширный контакт кожа к коже с больным в течение более пяти-десяти минут, например, спят вместе в постели, имеют половые сношения, ухаживают за больным, а также обнимаются, уход за телом и ласки малышей.

Следует проинформировать близких контактных лиц о том, что они могут заразить других людей во время инкубационного периода. Поэтому следует избегать интенсивного контакта с кожей на протяжении всего инкубационного периода. Они также должны обращать внимание на симптомы, типичные для чесотки, и немедленно обращаться за дерматологическим лечением, если они проявляют признаки этого.

Контактные лица, не контактирующие с пациентом, страдающим обычной чесоткой, обычно не подвергаются риску.

Экологические меры (обычная чесотка)

В случае неосложненной чесотки меры в основном ограничиваются текстилем и предметами, с которыми больной человек имел более длительный / обширный контакт с кожей. Его следует проводить во время или сразу после лечения заболевших и контактных лиц. К ним относятся:

  • Стирать одежду, постельное белье, полотенца и другие предметы, находящиеся в длительном контакте с телом (например, манжеты для измерения артериального давления, тапочки, мягкие игрушки и т. Д.), При температуре не менее 50 ° C в течение не менее десяти минут или обеззараживайте их с помощью устройство перегретого пара.
  • Если стирка и обеззараживание невозможны, поместите предметы и текстильные изделия в полиэтиленовые пакеты или усадите их в фольгу и храните в течение 72 часов при температуре не менее 21 ° C (48 часов достаточно, если влажность низкая или перед радиаторной установкой. минимум до 21 ° C).
  • В качестве альтернативы можно хранить предметы с подозрением на заражение в течение двух часов при -25 ° C (не относится к чесотке crustosa).
  • Сделайте свежие грядки.
  • Мягкую мебель, диванные подушки или текстильные напольные покрытия (если больные лежали на них с обнаженной кожей) пропылесосьте мощным пылесосом (после этого выбросьте фильтр и мешок) или не используйте его в течение как минимум 48 часов. Эта мера не является абсолютно необходимой из-за низкого риска заражения.

Примечание. Предметы, с которыми пациент только что контактировал, обеззараживать не нужно.

Меры, которые необходимо предпринять пациентам с корковой чесоткой

В случае чесотки crustosa следующие пункты должны соблюдаться отдельно или в дополнение к мерам при обычной чесотке:

  • Немедленно изолируйте людей с корковой чесоткой и, если возможно, лечите их в стационаре.
  • Обследуйте всех контактов в течение последних шести недель до начала заболевания; даже люди с кратковременным контактом кожа к коже.
  • Независимо от симптомов, все лица, имевшие контакт с больным или с зараженными тканями, такими как постельное белье, одежда и мягкая мебель, получают терапию одновременно.
  • Осмотрите вторичных контактных лиц, имевших длительный контакт кожи с первичными контактными лицами, и, при необходимости, проведите их лечение.

Дополнительные меры по охране окружающей среды (чесотка корковая)

  • Менять одежду, обувь, полотенца и постельное белье ежедневно в течение как минимум одного дня после второй процедуры. Если шелушение и гиперкератоз полностью не исчезли во время второй процедуры, продолжайте ежедневно менять белье.
  • В отношении одежды, постельного белья, полотенец или других предметов, имеющих длительный контакт с телом, в отступление от мер для нормальной чесотки применяется следующее:
    o Хранить при 21 ° C (постоянная температура!) не менее семи дней - но только если очистка невозможна.
    o Замораживание не рекомендуется при чесотке crustosa из-за отсутствия опыта.
    o Предметы, с которыми у пациента был продолжительный, обширный или обширный контакт с кожей (например, манжеты для измерения кровяного давления), автоклавировать или тщательно очищать (в соответствии с инструкциями местных специалистов по гигиене); Отдавайте предпочтение одноразовым предметам.
    o Ежедневная уборка комнаты и посуды. На всякий случай очистите все предметы, с которыми у пациента был короткий, но незащищенный контакт, и / или не позволяйте другим людям использовать их в течение как минимум трех дней; Семь дней, упомянутых в первом пункте, относятся к текстилю и тканевым изделиям.
    o Мягкую мебель, подушки для диванов или текстильные напольные покрытия, на которых пациент лежал с обнаженной кожей, пропылесосьте мощным пылесосом (затем выбросьте фильтр и мешок) или не используйте его в течение как минимум семи дней.
    o Обеззараживайте матрасы и постельное белье (сделанные подушки, одеяла, наматрасники и т. д.) перед каждым повторением терапии и после выписки (термическая дезинфекция: 50 ° C в течение десяти минут, соблюдайте внутреннюю температуру) или держите их сухими не менее семи дней при постоянная температура не менее 21 ° С.

Институциональные меры

Согласно § 23 и 36 IfSG, некоторые учреждения подлежат контролю за инфекционной гигиеной со стороны департамента здравоохранения. Они обязаны определять внутренние процедуры инфекционной гигиены в планах гигиены. Это также включает борьбу с чесоткой. Это относится, в частности, к общественным учреждениям в соответствии с Разделом 33 IfSG, коллективным помещениям и стационарам, в которых лечатся уязвимые пациенты.

При обыкновенной чесотке RKI дает следующие рекомендации:

Меры в медицинских учреждениях

  • Больные чесоткой не должны участвовать в общественной жизни до тех пор, пока лечение не станет эффективным.
  • Если в один и тот же период поступило несколько человек с чесоткой, для лечения может быть проведена групповая изоляция.

Примечание. Обычная чесотка, как правило, не является показанием для госпитализации.

Меры в учреждениях сестринского ухода

  • Больные чесоткой должны избегать общественной жизни до тех пор, пока лечение не станет эффективным.
  • Тщательно определите близких контактных лиц. В учреждениях для людей с ограниченными возможностями или пациентов, страдающих деменцией, соседи по комнате должны определяться как лица, близкие к контакту.
  • Лечение бессимптомных контактных лиц, указанных с медицинской точки зрения, следует проводить одновременно с больным.

Опыт различных вспышек чесотки показал, что медсестры чаще заражаются чесоткой, чем пациенты и другие сотрудники. Зараженные медсестры должны выявляться и лечиться одновременно для эффективного разрыва цепи передачи.

Следует решать, должны ли опекуны и медсестры лечиться без тесного контакта с кожей или всех жителей палаты / жилой группы, на основе пространственных условий, социальных взаимодействий, мобильности больных и других соответствующих рамочных условий.

Одно заболевание можно предположить с относительной уверенностью, если больной поступил в инкубационный период. Если человек проживал в учреждении более длительный период времени, диагноз индивидуального заболевания может указывать на ранее не обнаруженную вспышку. Если подозрение на вспышку подтверждается, применяются инструкции в разделе «Меры в случае вспышки». Если есть какие-либо сомнения относительно того, является ли заболевание единичным заболеванием или неоткрытой вспышкой, необходимо провести диагностику чесотки у близких и других контактных лиц.

Меры в общественных учреждениях (в соответствии с разделом 33 IfSG, включая детские сады, школы и дома)

В отдельных случаях чесотки применяются рекомендации, уже перечисленные в разделах «Меры при отдельных заболеваниях (обычная чесотка)» и «Работа с контактными лицами (обычная чесотка)». Чтобы обеспечить одновременное лечение или адекватную информацию, необходимо тщательно разыскать близких контактных лиц.

В соответствии с разделом 34 (1) IfSG людям, которые болеют или подозреваются на чесотку, не разрешается входить в общественные учреждения или заниматься деятельностью, в которой они контактируют с теми, кто находится там под присмотром.

После завершения первого надлежащего лечения с помощью местного средства против скабиоза или через 24 часа после приема ивермектина (осторожно: не относится к пациентам с корковой чесоткой) лица, осуществляющие уход, могут снова посетить это учреждение. Перед повторной госпитализацией имеет смысл запросить или предъявить рецепт на терапию.

Деятельность или посещение коммунальных учреждений должно быть приостановлено до тех пор, пока, согласно медицинскому заключению, не перестанут опасаться дальнейшего распространения болезни. Решение может быть принято в устной форме лечащим врачом или врачом соответствующего отдела здравоохранения. Согласно § 34 IfSG, письменное свидетельство о медицинском заключении не требуется, но оно может быть полезно для защиты всех вовлеченных сторон.

Меры по коллективному размещению

В коллективных помещениях, таких как учреждения для бездомных и коллективные помещения для лиц, ищущих убежища, и беженцев, многие люди живут вместе в замкнутом пространстве, в основном в неадекватных гигиенических условиях. Поэтому всегда есть повышенный риск распространения инфекционных заболеваний. Однако, когда возникает обычная чесотка (не при чесотке crustosa), необходимо учитывать относительно небольшой риск передачи. По этой причине обычно нет повышенного риска распространения в этих учреждениях.

Чтобы избежать неправильного лечения, диагноз также должен быть подтвержден в коллективном помещении до начала терапии (микроскопическая диагностика, в качестве альтернативы микроскопия в отраженном свете для слегка пигментированной кожи или тест с липкой лентой).

Как описано в разделе «Работа с контактными лицами (обычная чесотка)», близких контактных лиц следует лечить одновременно с инфицированным человеком. Людям без тесного контакта и без кожных симптомов, характерных для чесотки, лечение не следует. Это также касается и жалоб на зуд. Сам по себе зуд без дальнейших повреждений не является специфическим симптомом чесотки.

Однако, если в коллективном жилье возникают симптомы, которые явно указывают на чесотку, людей необходимо лечить в целях безопасности, даже если выявление клещей не принесло успеха или не может быть осуществимо с организационной точки зрения.

Подготовительные меры в случае вспышки

В домах престарелых и других учреждениях зависимость жителей от ухода означает, что между лицами, осуществляющими уход, и лицами, осуществляющими уход, существуют длительные интенсивные кожные контакты. Это значительно увеличивает риск передачи чесоточного клеща. Кроме того, жители с ухудшенным общим состоянием и / или сниженным иммунитетом подвергаются большему риску заражения чесоткой или развития формы, богатой клещами.

Если отдельные заболевания не распознаются и не лечатся на ранней стадии, возможны обширные и / или затяжные вспышки, которые затрагивают несколько палат или территорий или все учреждение. Это требует обширных мер и интенсивного сотрудничества между различными участниками и учреждениями.

Примечание: вспышку можно предположить, если два или более случая произошли во временном и пространственном контексте.

Прежде чем можно будет начать обширные меры, опытный врач (предпочтительно дерматолог) должен надежно диагностировать фактическую вспышку чесотки. Кроме того, необходимо уточнить, произошел ли перевод внутри учреждения или это был вход извне.

Управление вспышками

Независимо от типа объекта, обычно рекомендуется тщательно и постоянно документировать события. Кроме того, необходимо соблюдать наиболее важные моменты для успешной борьбы со вспышкой. К ним относятся:

  • Сохранение диагноза
  • Формирование управленческой команды, состоящей как минимум из одного менеджера и одного сотрудника (опекуна в учреждениях для пожилых людей и учреждений по уходу) соответствующего учреждения и врача, имеющего опыт диагностики и лечения чесотки
    o Члены должны иметь полномочия по принятию решений, особенно в отношении финансирования, а также структуры и организации процессов, включая планирование размещения персонала.
    o Желательно также привлекать к участию ответственных врачей компании, врачей общей практики пострадавших и отдел здравоохранения.
    o Команда планирует и организует необходимые меры и контролирует их выполнение.
  • Составление плана терапии:
    o Кто какой препарат назначает?
    o Кого следует лечить, когда, какими средствами и в каких пространственных условиях?
    o Необходима ли поддержка, например, при растирании всего тела?
  • Раннее выяснение предположений о расходах на лечение инфицированных, подозреваемых заболеваний и бессимптомных контактных лиц
  • Оперативное и одновременное лечение больных и, если возможно, лиц, находящихся в непосредственном контакте с обычными чесотками.
  • Оперативное и одновременное лечение пациентов и, при необходимости, всех контактных лиц по чесотке crustosa
  • Определение и выполнение гигиенических и экологических мероприятий, соответствующих ситуации.
  • при обыкновенной чесотке: больным людям и близким людям следует избегать близких отношений до успешного лечения.
  • при чесотке crustosa: отсутствие взаимодействия между больным и всеми контактными лицами; Изолируйте пациентов с корковой чесоткой до успешного лечения.
  • в учреждениях для престарелых и престарелых:
    o Насколько это возможно, предотвращать / избегать перемещения персонала и жителей в период заражения.
    o Осмотрите всех жителей и сотрудников, а также, если возможно, всех других контактных лиц как можно быстрее и в то же время, насколько это возможно, чтобы выявить пациентов с обычной чесоткой или чесоткой crustosa (немедленно изолировать последних).
  • Контроль терапии в течение периода от двух недель до максимум четырех-шести недель после терапии (завершение цикла клещей)
  • Если терапия успешна: отмена специальных мер руководством, а затем их прекращение.


Чтобы упростить обзор отдельных перечисленных шагов, RKI разработал блок-схему «Меры по борьбе с чесоткой». Информационный лист со вспомогательными средствами для работы и документацией также доступен в Управлении здравоохранения земли Нижняя Саксония для информации о вспышках среди престарелых и в учреждениях по уходу.

Меры при обращении с умершим

В случае умерших лиц, подозреваемых в наличии или страдающих чесоткой, ответственный персонал должен соблюдать и соблюдать меры безопасности на рабочем месте. Открытая выкладка может применяться только при нормальной чесотке, но не при корковой чесотке.

расходы

Предполагаемые затраты на профилактическое лечение бессимптомных лиц, находящихся в близком контакте, должны быть уточнены с ответственным отделом здравоохранения на ранней стадии и, возможно, уже при составлении процедурных планов до болезни. В некоторых случаях существуют нормативные акты штата для принятия на себя затрат.

Обязанность отчетности согласно IfSG

В Германии, согласно IfSG, не существует требований к отчетности по чесотке, связанной с конкретным заболеванием или патогеном.

Обязательство по уведомлению в соответствии с IfSG

В соответствии с разделом 34 (6) IfSG руководители общественных учреждений, таких как школы и детские сады, должны немедленно уведомить ответственный департамент здравоохранения, если люди, за которыми осуществляется уход или уход в их учреждении, больны или подозреваются на чесотку.

Это также относится к руководителям предприятий в соответствии с Разделом 36 (1) № 2–6 IfSG. К ним относятся, например, учреждения по уходу, исправительные учреждения, приюты для бездомных, учреждения для коллективного размещения просителей убежища и беженцев или другие места массового проживания. Согласно Разделу 36 (3a) IfSG, ответственный отдел здравоохранения должен быть немедленно уведомлен, если люди, за которыми осуществляется уход или уход в учреждении, больны или подозреваются на чесотку.