Стеноз аорты

определение

Стеноз аортального клапана (ICD-10 I35.0), сокращенно называемый стенозом аорты, представляет собой врожденное или приобретенное сужение выходного тракта левого желудочка. В Европе и США после артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца (ИБС) это третье по частоте сердечно-сосудистое заболевание и витий клапана, требующий хирургического вмешательства в Германии. Стенозированный аортальный клапан препятствует систолическому току крови из левого желудочка в аорту. Помимо врожденных причин, стеноз аортального клапана развивается как поздняя реакция на ревматизм или как идиопатический дегенеративно-кальцифицирующий стеноз. Признаками стеноза аортального клапана являются стенокардия, одышка, головокружение, обмороки и аритмии, а также веретенообразное систолическое давление. Бессимптомный стеноз аортального клапана обычно не требует лечения. При появлении симптомов обычно используются процедуры чрескожной или кардиохирургической замены клапана.

Эпидемиология

Дегенеративно-кальцифицирующий стеноз аортального клапана на сегодняшний день является наиболее распространенной формой сужения аортального клапана в промышленно развитых странах. У лиц старше 65 лет частота стеноза аортального клапана составляет около 2–9 процентов. Распространенность неуклонно растет из-за увеличения продолжительности жизни населения. Дегенеративно-кальцифицирующий стеноз аортального клапана часто развивается при склерозе аортального клапана. Этот предшественник может быть обнаружен у 30 процентов людей старше 65 лет.

Врожденная форма и стеноз аортального клапана из-за ревматической лихорадки встречаются гораздо реже.

У пациентов в возрасте до 55 лет врожденный стеноз аортального клапана является наиболее частой формой сужения аортального клапана. На его долю приходится около 5–7 процентов всех врожденных пороков сердца.

Примерно у 1-2% населения аортальный клапан не трехстворчатый, а двустворчатый. Эта инвестиционная ошибка в основном затрагивает мужчин (соотношение мужчин и женщин 3: 1). Склероз и стеноз двустворчатого аортального клапана в среднем происходит примерно на 20 лет раньше, чем нормальный трехстворчатый аортальный клапан.

Стеноз аортального клапана часто сопровождается регургитацией аортального клапана (МКБ-10 I35.2). Кроме того, митральное кольцо кальцинировано примерно у 60 процентов пациентов старше 60 лет со значительным стенозом аортального клапана. Это может привести к митральной регургитации.

причины

Когда дело доходит до причин стеноза аортального клапана, различают врожденные пороки клапана и приобретенные причины. Врожденный стеноз аорты классифицируется в зависимости от расположения сужения. Клапанный стеноз возникает как сужение на уровне клапана или створок, подклапанный стеноз располагается ниже аортального клапана, а надклапанный стеноз - выше уровня клапана.

Существует три основных причины приобретенного стеноза аорты: дегенеративные изменения, эндокардит и ревматическая лихорадка.

Врожденная гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия (ВОКМ) - это особая форма стеноза аортального клапана. Обычно она становится симптоматической в ​​молодом возрасте, но может проявляться только в подростковом или взрослом возрасте.

Врожденные причины

Клапанный стеноз аорты - типичная форма стеноза аорты. Причина - слишком узкое кольцо клапана или деформированная, переросшая и утолщенная створка клапана. Аортальный клапан может быть одностворчатым или двустворчатым. Двустворчатый аортальный клапан считается наиболее частой первичной причиной стеноза аорты у взрослых. Вторичное воспаление или кальциноз с годами приводит к появлению симптомов. Кроме того, эта аномалия клапана увеличивает риск других заболеваний аорты, таких как аневризма аорты.

Подклапанный стеноз аорты также известен как субаортальный стеноз. Сужение находится ниже аортального клапана в области оттока левого желудочка и обычно имеет форму туннеля. Иногда соединительнотканная мембрана препятствует оттоку крови из левого желудочка сердца.

Стеноз надклапанного аортального клапана расположен в начале аорты чуть выше клапана. Это наименее распространенный из всех стенозов аортального клапана. Обычно начальная часть аорты над выходящей коронарной артерией сужается в форме песочных часов. Более длительный стеноз восходящей аорты встречается реже. Надклапанный стеноз аорты является ключевым признаком синдрома Вильямса-Бёрена.

Приобретенные причины

Наиболее частым приобретенным стенозом аорты является первичный дегенеративный кальцинированный стеноз аорты. Развивается из-за прогрессирующего склероза аортального клапана. В результате перерождения и обызвествления клапанных карманов просвет постепенно сужается. Кроме того, подвижность карманов ограничена. Склероз аортального клапана напоминает картину атеросклероза. Безопасными факторами риска склероза аортального клапана являются почечная недостаточность и гиперкальциемия. Предположительно гипертония, сахарный диабет, никотиновая зависимость и генетические факторы также благоприятствуют клинической картине.

Второй по частоте приобретенный стеноз аортального клапана основан на неправильном положении клапана: двустворчатый аортальный клапан. Обычно сердечный клапан в начале восходящей аорты представляет собой карманный клапан с тремя серповидными клапанами. В случае двустворчатого аортального клапана вместо трех физиологических карманов создаются только два. Это приводит к повышенному механическому стрессу, который может привести к процессам дегенеративного ремоделирования и склеротическим изменениям с кальцификацией. Двустворчатые аортальные клапаны часто становятся заметными только в более зрелом возрасте. Также редко встречаются одностворчатые аортальные клапаны. Они очень рано нарушают гемодинамику и поэтому обычно обнаруживаются в младенчестве.

Ревматический стеноз аортального клапана может возникнуть в результате ревматической лихорадки.К счастью, в Германии их редко можно увидеть, так как в настоящее время стрептококковые инфекции лечатся быстро и с помощью антибиотиков. Однако ревматическая лихорадка по-прежнему является ведущей причиной болезней сердца у детей в развивающихся странах. Ревматическая лихорадка может возникать как следствие инфекции, вызванной бета-гемолитическими стрептококками группы А. Эти бактерии вызывают аутоантитела, которые в первую очередь направлены против мио- и эндокардиальных структур (молекулярная мимикрия). Это увеличивает риск заболеваний сердечного клапана.

Патогенез

У взрослых аортальный клапан имеет физиологическую площадь отверстия около 3–4 см2. Чем уже отверстие, тем сильнее сердце должно перекачивать кровь из левого желудочка в аорту. За исключением острого стеноза аортального клапана, давление давления, вызванное стенозом, увеличивается очень медленно. Сердце реагирует компенсаторной гипертрофией левого желудочка без расширения полости.

Со временем развиваются диастолическая дисфункция и снижение резерва коронарного кровотока. Компенсация левого желудочка больше не может поддерживаться выше определенной степени тяжести. Затем левый желудочек расширяется, постнагрузка увеличивается, фракция выброса (ФВЛЖ) уменьшается, а сердечный выброс уменьшается. Это сочетание чрезмерной постнагрузки и снижения сократимости миокарда.

прогресс

Стеноз аортального клапана прогрессирует со средним увеличением максимальной скорости аортального клапана на 0,2–0,3 м / с в год или уменьшением площади отверстия аортального клапана примерно на 0,1 см2 в год. В отдельных случаях возможно более быстрое прогрессирование или - особенно у молодых пациентов со слегка кальцинированными клапанами - очень медленное прогрессирование.

Если нормальная площадь отверстия сужается примерно до 25 процентов, следует предположить, что на левый желудочек оказывается значительная нагрузка давления. Тяжелый симптоматический стеноз аорты обычно имеет площадь отверстия менее 0,75–1 см². Во время открытия клапана средняя разница давлений между левым желудочком и аортой часто превышает 50 мм рт.

Новые патофизиологические данные при первичном дегенеративном кальцинированном стенозе аортального клапана

Еще несколько лет назад считалось, что кальцифицирующий стеноз аорты - это исключительно дегенеративный процесс. Согласно нынешней доктрине, вероятно, причиной является активный процесс, подобный атеросклерозу. Можно обнаружить воспаление и липидную инфильтрацию, а также дистрофический кальциноз вплоть до окостенения.

Симптомы

Симптомы зависят от того, насколько быстро прогрессирует стеноз аорты. Чем медленнее сужается отверстие, тем дольше длится отсутствие симптомов. Например, есть дефекты аортального клапана, которые остаются бессимптомными от многих лет до десятилетий. Признаки сопутствующей сердечной недостаточности также обычно проявляются поздно.

Симптомы врожденного стеноза аорты

Врожденный стеноз аорты обычно протекает бессимптомно до 10–20 лет. У больных детей нет ограничений ни в их физическом развитии, ни в умственных способностях. Общее самочувствие обычно оценивается как хорошее. Умеренные и тяжелые врожденные стенозы становятся заметными при одышке и быстрой утомляемости - сначала при физических нагрузках, затем в состоянии покоя. Дети старшего возраста и подростки с тяжелым стенозом аортального клапана часто теряют сознание на короткое время при внезапной физической нагрузке (обморок).

Симптомы прогрессирующего стеноза аорты

Без терапевтического вмешательства каждый прогрессирующий стеноз аортального клапана - независимо от его причины - приводит к классической триаде симптомов, состоящей из одышки, стенокардии и стрессового обморока.

Одышка

Как правило, у пациентов со стенозом аортального клапана сначала возникает одышка при физической нагрузке. Лишь позже возникает одышка даже в состоянии покоя. Физические упражнения и одышка в покое вызваны гипертрофией левого желудочка. Из-за ограниченной эластичности камеры предсердия и легочные вены подвержены давлению и объему. Повышенное давление продолжается в ложе легочных капилляров. Нарушается податливость легочной ткани и нарушается кислородный обмен. Кроме того, жидкость попадает в легочный интерстиций. В дополнение к механической дополнительной работе легких, вызванной таким образом, одышка рефлекторно усиливается через продолговатый мозг.

Стенокардия

Как и одышка, стенокардия изначально возникает только при физических нагрузках. Чем сильнее ограничен коронарный кровоток из-за нагруженного давлением гипертрофированного левого желудочка, тем быстрее и чаще возникает чувство стеснения в груди. Стенокардия напряжения встречается примерно у двух третей пациентов со стенозом аортального клапана. Около 50 процентов страдают серьезной ишемической болезнью сердца (ИБС). В другой половине снижение коронарного кровотока связано только с гипертрофией левого желудочка.

Синкопирование упражнений

Обморок, вызванный физической нагрузкой, возникает из-за снижения церебральной перфузии. В этом случае левый желудочек больше не может увеличивать сердечный выброс в достаточной степени, чтобы адаптироваться к потребности в физической активности. Если в условиях стресса мозговой кровоток становится недостаточным, пациент ненадолго теряет сознание.

Обморок, не зависящий от физической нагрузки, может указываться по измененной реакции барорецепторов или в результате желудочковой тахикардии.

Больше симптомов

В дополнение к классической триаде возможны симптомы и признаки сердечной недостаточности или легочной недостаточности с отеком легких. Стеноз аортального клапана также может привести к аритмиям, включая фибрилляцию желудочков, с риском внезапной сердечной смерти. Однако эта клиника указывает на критическую фазу запущенного стеноза.

Диагностика

Как и при всех других заболеваниях, диагностика стеноза аортального клапана начинается с анамнеза, клинической картины и физикального обследования. Изначально видимых внешних признаков стеноза аортального клапана нет. Первые отклонения появляются при пальпации, аускультации и измерении артериального давления.

Примечание. Систолическое артериальное давление может быть высоким даже при тяжелом стенозе аорты.

Окончательный диагноз обычно сопровождается эхокардиографией и исследованием сердечного катетера. Иногда в дополнение к диагнозу используются процедуры визуализации.

Пальпация

Помимо периферических импульсов слева и справа следует пальпировать пульс на сонной артерии. Пульс обычно мягкий, медленно нарастает и имеет небольшую амплитуду (пульс, моллюс и т. Д.).

Обычно из-за гипертрофии левого желудочка можно почувствовать устойчивый пиковый пульс. По мере развития систолической дисфункции сердцебиение может смещаться.

Пальпируемый четвертый тон сердца лучше всего слышен на верхушке сердца.

В тяжелых случаях систолическое жужжание, соответствующее звуку стеноза аортального клапана, иногда может ощущаться в верхней левой части грудины.

Аускультации

Во время аускультации веретенообразный звук выброса с крещендо-декрещендо в форме веретена указывает на стеноз аортального клапана. Систолический звук лучше всего слышен с помощью диафрагмы стетоскопа во втором межреберье (ICR) справа парастернального, когда пациент сидит прямо и наклоняется вперед. Звук обычно излучается в правую лопатку и обе сонные артерии. Качество звука характеризуется грубым шипением или скрипом.

У пожилых пациентов вибрация несросшихся кончиков кальцинированных створок аортального клапана может передавать более громкое и высокочастотное воркование или музыкальный тон в верхушку сердца. Парастернальный шум часто ослаблен или полностью отсутствует (так называемый феномен Галлавардина). Чем меньше стеноз, тем тише шум. Если отверстие аортального клапана сильно сужено, максимальная громкость слышна в конце систолы (фаза крещендо удлиняется, а фаза декрещендо уменьшается). Шум уменьшается по мере снижения функции левого желудочка со стенозом аортального клапана более высокой степени.

Шум выброса при стенозе аортального клапана обычно увеличивается во время маневров, которые увеличивают объем левого желудочка и сократительную способность; Например, при подъеме ног, в положении на корточках, при снижении давления во время маневра Вальсальвы или после преждевременного удара. Напротив, он уменьшается при маневрах, которые уменьшают объем левого желудочка (маневр Вальсальвы) или увеличивают постнагрузку (изометрический захват). Эти динамические маневры могут помочь при дифференциальной диагностике дифференцировать гипертрофическую кардиомиопатию, поскольку влияние на шум при этом заболевании противоположно. В остальном результаты стеноза аортального клапана и гипертрофической кардиомиопатии во многом схожи.

При стенозе аортального клапана первый тон сердца нормальный, а второй - единичный. Это происходит из-за отсроченного закрытия аортального клапана, который сливается с легочным компонентом второго тона сердца. Компонент аорты также может быть слабым. Иногда можно услышать парадоксальный раскол второго тона сердца.

Примечание. Обычно доля второго тона сердца является единственным физическим признаком, который может надежно исключить тяжелый стеноз аортального клапана.

Иногда у пациентов со стенозом аортального клапана можно выслушать четвертый тон сердца.

У пациентов с врожденным двустворчатым аортальным клапаном щелчок выброса часто можно услышать сразу после первого тона сердца (когда створки клапана жесткие, но не полностью неподвижны). Звук щелчка обычно не меняется во время динамических маневров.

Кейв: шум митральной регургитации после пролапса задней створки клапана может имитировать стеноз аортального клапана.

Эхокардиография

Диагноз стеноза аортального клапана обычно подтверждается с помощью эхокардиографии. Основной выбор - между двумя методами обследования - двумерной трансторакальной эхокардиографией и допплеровской эхокардиографией. Чреспищеводная эхокардиография используется реже.

С помощью двумерной трансторакальной эхокардиографии можно оценить следующие результаты:

  • Степень стеноза аорты и возможные причины
  • гипертрофия левого желудочка (диаметр и толщина стенки)
  • Степень систолической дисфункции
  • сопутствующее заболевание сердца, такое как недостаточность аортального клапана или заболевание митрального клапана
  • Осложнения, такие как эндокардит.

С помощью допплеровской эхокардиографии степень стеноза определяется путем измерения скорости кровотока, оценивается градиент транскалапанного давления и определяется площадь аортального клапана.

Степень стеноза аортального клапана

Для эхокардиографической оценки степени тяжести скорость струи над аортальным клапаном измеряется с помощью непрерывного допплера. Градиент давления рассчитывается по измеренной скорости с использованием уравнения Бернулли. Площадь открытия клапана определяется уравнением непрерывности на основе скорости струи, диаметра выходного тракта левого желудочка (LVOT) и скорости в LVOT.

Эхокардиография разделяет стеноз аортального клапана на разные степени тяжести:

  • Нормально: пациент бессимптомен, средний градиент систолического давления 2–4 мм рт. Ст., Площадь открытия клапана 3–4 см2, максимальная скорость потока <2,6 м / с
  • Легкая форма: бессимптомное течение, средний градиент систолического давления <25 мм рт. Ст., Площадь открытия клапана 1,5–2 см2, максимальная скорость потока 2,6–2,9 м / с
  • Средний: пациент в основном бессимптомный, средний градиент систолического давления 25–40 мм рт. Ст., Площадь открытия клапана 1–1,5 см2, максимальная скорость потока 3–4 м / с.
  • Тяжелая: у пациента наблюдаются симптомы или нет, средний градиент систолического давления> 40 мм рт. Ст., Площадь открытия клапана 4 м / с
  • Очень важно: симптомы у пациента, средний градиент систолического давления> 70 мм рт.ст., площадь открытия клапана 4 м / с

Кейв: В случае дополнительной сердечной недостаточности максимальная скорость потока и градиент давления могут быть относительно низкими, несмотря на сильно стенозированный аортальный клапан (так называемый стеноз аортального клапана с низким потоком и низким градиентом).

Катетеризация сердца

Обследование сердечным катетером показано, чтобы исключить ИБС как причину жалоб на стенокардию и в случае несоответствия клинических и эхокардиографических данных или противоречий измерениям градиента давления и функции левого желудочка. Кроме того, перед каждым вмешательством на аортальном клапане необходимо проводить исследование сердечного катетера.

ЭКГ

В случае стеноза аортального клапана ЭКГ обычно показывает изменения гипертрофии левого желудочка (например, гипер-левого типа) с ишемическим сегментом ST или изменениями зубца T. Возможен положительный индекс Соколова.

Бессимптомные пациенты с тяжелым стенозом аортального клапана должны находиться под тщательным наблюдением с помощью регулярных ЭКГ с нагрузкой. Кроме того, стенокардия, одышка или гипертония могут быть спровоцированы как указание на ухудшение стеноза аортального клапана.

рентген

Рентгенограмма грудной клетки показывает постстенотическое расширение сразу за стенозированным аортальным клапаном, кальциноз створок аортального клапана (лучше всего видно в боковой проекции или рентгеноскопии) и, возможно, признаки сердечной недостаточности. Сердце обычно нормального размера или незначительно увеличено. Расширение слева и закругленная верхушка как признак гипертрофии левого желудочка могут быть замечены только при развитом стенозе аортального клапана. Иногда на боковом снимке заметно суженное ретрокардиальное пространство.

МРТ и КТ

Компьютерная томография сердца и / или магнитно-резонансная томография не являются частью основного обследования на стеноз аортального клапана. Возможные показания, например:

  • нет адекватных результатов эхокардиографии, подлежащих оценке
  • Количественная оценка кальцификации
  • Исключение ИБС перед чрескожной заменой аортального клапана (TAVI)
  • Оценка анатомических структур перед заменой клапана

терапия

Симптоматический тяжелый стеноз аорты требует немедленного хирургического вмешательства. Это также относится к пациентам с бессимптомным тяжелым стенозом аортального клапана и нарушением функции левого желудочка.

Бессимптомные легкие и умеренные стенозы аортального клапана часто требуют только ежегодных осмотров и профилактики эндокардита.

Лечебная терапия

Строго говоря, рекомендаций по медикаментозной терапии стеноза аортального клапана нет. Пациенты с симптомами тяжелого стеноза аортального клапана в принципе должны получить замену клапана как можно скорее. Если операция невозможна из-за общего состояния или сопутствующих заболеваний, или если пациент отказывается от хирургического вмешательства, при потенциальной сердечной недостаточности может помочь терапия ингибитором АПФ и диуретиком. Лечение следует начинать с низкой дозы и постепенно увеличивать при регулярном мониторинге артериального давления. Также можно использовать гликозиды наперстянки, особенно в случае фибрилляции предсердий. Бета-адреноблокаторы не рекомендуются в качестве первой линии лечения сердечной недостаточности, связанной со стенозом аортального клапана.

Артериальная гипертензия

В пожилом возрасте стеноз аортального клапана относительно часто сопровождается артериальной гипертензией. В этом случае терапевтическое вмешательство необходимо даже пациентам с бессимптомным стенозом аортального клапана. Из-за риска лекарственной гипотензии антигипертензивную терапию следует начинать только в очень низких дозах и постепенно увеличивать при тщательном контроле артериального давления. Лекарства выбора - ингибиторы АПФ или периферические вазодилататоры. Если пациенты уже имеют хорошее антигипертензивное действие, когда они впервые обращаются к ним, не обязательно менять гипотензивные препараты. Однако по мере прогрессирования стеноза аортального клапана и уменьшения площади отверстия аортального клапана может потребоваться коррекция приема лекарств для кровяного давления.

Оперативное вмешательство

Хирургическое лечение стеноза аортального клапана может быть выполнено в виде кардиохирургического вмешательства, в виде чрескожной замены клапана (TAVI) или только в виде баллонной дилатации (только у детей без кальцификации клапанов, возможно, в качестве мостовидной процедуры).

Пациенты с тяжелым стенозом аорты имеют плохой прогноз с момента появления симптомов, и смертность значительно увеличивается. Течение может быть улучшено с помощью операции по замене аортального клапана. По этой причине почти все специалисты сходятся во мнении, что пациентов с симптомами заболевания следует оперировать быстро. У бессимптомных пациентов с тяжелым стенозом аортального клапана ситуация менее ясна, а оперативные показания спорны. Быстрые сторонники хирургического вмешательства оправдывают хирургическое вмешательство риском внезапной сердечной смерти. Хотя это случается очень редко (вероятность <1 процента в год), его нельзя исключить с уверенностью даже у бессимптомных пациентов. Кроме того, операционная смертность после замены клапана значительно увеличивается с увеличением симптомов. Кроме того, риск острого респ.Неотложная хирургия значительно превосходит плановую операцию.

Следует учитывать общий хирургический риск. В оптимальных условиях (отсутствие старости, сопутствующих заболеваний, незначительные жалобы) в лучшем случае оценивается в 2 процента. У пожилых пациентов с дополнительными заболеваниями риск может возрасти более чем до 10 процентов. Кроме того, при принятии решения о проведении операции важную роль играют последующие риски после замены клапана антикоагулянтами. Общая рекомендация по замене клапана у бессимптомных пациентов с тяжелым стенозом аортального клапана не может быть дана. Скорее, для этих пациентов требуется индивидуальная стратификация риска.

Показания к операции при тяжелом стенозе аортального клапана

Согласно текущим рекомендациям, следующие хирургические показания указаны для тяжелого стеноза аортального клапана:

  • симптоматические пациенты с тяжелым стенозом аорты
  • бессимптомные пациенты с тяжелым стенозом аортального клапана и сниженной систолической фракцией выброса левого желудочка <50 процентов
  • Бессимптомные пациенты с тяжелым стенозом аортального клапана и аортальным клапаном от умеренной до высокой степени кальцификации, а также с быстрым прогрессированием гемодинамики (увеличение AV-Vmax> 0,3 м / с / год)
  • Бессимптомные пациенты с тяжелым стенозом аортального клапана и патологическим стресс-тестом с точки зрения возникновения таких симптомов, как стенокардия и одышка при низком уровне стресса
  • бессимптомные пациенты с тяжелым стенозом аортального клапана и патологическим стресс-тестом без симптомов, но с аномальной регуляцией артериального давления, новыми изменениями ST / T и желудочковыми аритмиями; Кейв: простое появление новых изменений ST / T или нарушения регуляции артериального давления во время упражнений имеет, согласно недавним открытиям, низкую положительную прогностическую ценность. Тем не менее, основываясь на более раннем исследовании, они могут быть найдены в европейских рекомендациях как показания к хирургическому вмешательству.
  • Кроме того, эксперты рекомендуют ограничение функции левого желудочка как показание к хирургическому вмешательству. С другой стороны, тяжелая гипертрофия левого желудочка, желудочковые аритмии или тяжелый стеноз у бессимптомных пациентов в настоящее время не признаются показанием к хирургическому вмешательству. Следует сказать, что стратификация риска у бессимптомных пациентов еще не решена. Скорее, продолжается поиск показателей оптимального времени для операции при отсутствии симптомов. Определение нейрогормонов, таких как BNP (мозговой натрийуретический пептид) и proBNP, может быть полезным вариантом в будущем.

Терапия легкой кальцификации аортального клапана

Пациенты без кальцинированных аортальных клапанов или с незначительным кальцинированием (в основном молодые пациенты) имеют относительно низкий риск осложнений. Как правило, они длительное время протекают бессимптомно, и раннее хирургическое вмешательство не представляется оправданным. Иногда имеет смысл убедиться, что у пациента действительно нет симптомов, с помощью строго контролируемого стресс-теста. Согласно руководству, повторные проверки рекомендуются каждые шесть месяцев до одного года. Кроме того, пациенты должны быть проинструктированы немедленно обратиться к врачу при появлении симптомов.

Терапия умеренной и тяжелой кальцификации аортального клапана

Пациенты с умеренно и сильно кальцифицированным аортальным клапаном имеют худший прогноз. Пациенты с высоким риском - это пациенты, у которых наблюдается быстрое прогрессирование гемодинамики с быстрым увеличением скорости аортального кровотока (> 0,3 м / с / год). В этом случае следует рассмотреть возможность плановой замены клапана.

Стресс-тесты

Физические упражнения, такие как эргометрия, абсолютно противопоказаны пациентам с тяжелым симптоматическим стенозом аортального клапана. Однако они важны для бессимптомных пациентов. Например, нормальный стресс-тест является хорошим индикатором того, что в ближайшие 6–12 месяцев не произойдет никаких побочных эффектов. Жалобы, связанные со стресс-тестом, такие как одышка, стенокардия или головокружение, имеют высокую положительную прогностическую ценность для физически активных людей, особенно пациентов моложе 70 лет. Это также оправдывает плановое хирургическое вмешательство.

Физические нагрузки и упражнения

Пациентам со стенозом аортального клапана разрешается заниматься физическими упражнениями и, возможно, заниматься спортом. Обоснованные физические нагрузки зависят, прежде всего, от степени стеноза аортального клапана (определяется с помощью эхокардиографии):

  • Бессимптомные пациенты с легким стенозом аортального клапана: неограниченный уровень физической активности
  • Умеренный стеноз аортального клапана: после оценки устойчивости с помощью спиро / эргометрии можно отказаться от занятий спортом или другими видами спорта.
  • тяжелый стеноз аортального клапана: никаких тяжелых физических нагрузок, резких нагрузок, таких как игра в футбол, теннис или сквош; При задокументированной нормальной эргометрии виды спорта на выносливость, такие как бег и езда на велосипеде, возможны в ограниченной степени после определения частоты сердечных сокращений, вызванной физической нагрузкой.

прогноз

Из-за разнообразия прогрессирования стеноза аортального клапана нельзя сделать однозначный прогноз. Различные проспективные исследования показали хороший прогноз даже у пациентов с тяжелым стенозом аортального клапана - до тех пор, пока они остаются бессимптомными. На этой стадии заболевания частота внезапной сердечной смерти составляет менее 1 процента в год.

С появлением симптомов прогноз резко меняется, и внезапная сердечная смерть - относительно частое явление. Среднее время выживания после появления симптомов составляет от 2 до 3 лет.

В принципе, даже в случае стеноза аортального клапана с сильно ограниченным выбросом левого желудочка, клиническая картина может быть улучшена с помощью процедур замены аортального клапана. Прогноз значительно более благоприятен, если измеряется высокий трансклапанный градиент, несмотря на нарушение функции левого желудочка (средний градиент> 40 мм рт. Ст.).

профилактика

Стеноз аортального клапана нельзя надежно предотвратить.

При приобретенном стенозе аортального клапана быстрое лечение антибиотиками после бактериальных инфекций и профилактика эндокардита в контексте ревматической лихорадки помогают минимизировать риск вторичного сужения аортального клапана. Кроме того, любую гипертонию и сахарный диабет следует регулярно проверять и надлежащим образом корректировать.

Подсказки

Особое осложнение приобретенного стеноза аорты называется синдромом Хейде. В дополнение к стенозу у пострадавших наблюдаются перинальные кровотечения из ангиодисплазий кишечника (особенно восходящей ободочной кишки и слепой кишки).

Синдром Хейде

Патофизиологический процесс синдрома Хейде в настоящее время объясняется отсутствием фактора фон Виллебранда (vWF). Фактор фон Виллебранда представляет собой мономер белка аминокислоты, который в качестве субъединицы приводит к полимеризации и димеризации двух молекул. Они мультимеризуются в плазме крови с образованием молекулярного комплекса. Комплекс отвечает, в том числе, за плавный гемостаз. Недавно было обнаружено, что у ряда пациентов со стенозом аортального клапана снижено количество высокомолекулярных мультимеров. Вероятный фон: большие мультимеры в основном присутствуют в плазме крови в виде спиральных молекул. Поскольку сдвиговые силы увеличиваются в области сильно стенозированного аортального клапана, мультимерные молекулы разрушаются протеазой плазмы ADAMTS13. Это связано с уменьшением адгезии и агрегации тромбоцитов. В результате нарушенного гемостаза возникает кровотечение из ангиодисплазий слизистой оболочки кишечника.

После хирургической замены стенозированного аортального клапана симптомы улучшаются, а склонность к кровотечению снижается. Дальнейшие варианты лечения - это переливание крови, применение фактора III и десмопрессина, а также частичная резекция пораженной толстой кишки.

!-- GDPR -->